DIAGNÓSTICO DO CUSTO ASSISTENCIAL

O diagnóstico do custo assistencial direciona-se para o estudo dos problemas que comprometem ou poderão comprometer o resultado operacional da Operadora e tem como objetivo sugerir mudanças nos processos de gestão, de forma a se obter melhores desempenhos e resultados no controle dos custos assistenciais.

DIAGNÓSTICO PROVIN®

A RISKMED desenvolveu uma metodologia própria chamada PROVIN – Procedimento de Verificação de Inconsistência e Pagamentos Discrepantes, que tem por objetivo identificar possíveis inconsistências no regramento do Sistema Gestor do Plano de Saúde, através de processos que identificam inconsistências nas regras, permitindo quantificar e glosar tecnicamente os valores pagos aos prestadores.

PROVIN® AUDITORIA MÉDICA INTELIGENTE

Tendo como base o Banco de Regras desenvolvido por uma equipe de auditores de alta expertise, a RISKEMD desenvolveu uma ferramenta inteligente de auditoria de contas médicas, totalmente baseada na internet. A ferramenta permite que a Operadora aplique a glosa técnica que seria humanamente impossível de ser detectada por sua equipe de auditores, por causa do imenso volume de dados.

ADEQUAÇÃO DA REDE ASSISTENCIAL AO PRODUTO

A RISKMED se utiliza da Metodologia de Revisão Sistemática de Utilização como forma de verificar se a Rede está adequada ao Produto. A Revisão Sistemática é uma abordagem que engloba vários métodos analíticos de apoio à decisão no Planejamento Assistencial.

SELEÇÃO DE CASOS CRÔNICOS PARA GERENCIAMENTO

Um ponto importante para o sucesso deste programa é o processo de detecção e seleção de beneficiários para inclusão em programas de Gerenciamento de Doentes Crônicos. A RISKMED desenvolveu uma metodologia própria de seleção dos casos com base no histórico de utilização nos últimos 36 meses. É o que chamamos de Epidemiologia de Custo.

NEGOCIAÇÃO COM REDE PRESTADORA DE SERVIÇO

A negociação com os prestadores de serviços é um dos meios para acelerar o processo de redução dos custos assistenciais.